Žiadosť o poskytnutie opatrovateľskej služby
Obecný úrad Beniakovce
Beniakovce 44
044 42 Beniakovce

A/Údaje o žiadateľovi:
Meno a priezvisko:........................................................................................................................
Dátum narodenia:............................................ Rodné číslo: ........................................................
Rodinný stav: ...................................................Štátna príslušnosť: .............................................
Adresa trvalého pobytu:...............................................................................................................
Adresa prechodného pobytu:.......................................................................................................
B/ Sociálne postavenie žiadateľa:
Zamestnanec ..............................................................................................................................
Samostatne zárobkovo činná osoba...........................................................................................
Študent (forma štúdia)...............................................................................................................
Uchádzač o zamestnanie...........................................................................................................
Poberateľ dôchodku (uviesť druh dôchodku)...............................................................................
Iné .................................................................................................................................................
C/ Údaje o ďalších posudzovaných osobách
Meno a priezvisko	Rodné číslo	Štátna príslušnosť	Zamestnávateľ	Príbuzenský vzťah	

					

					
-	U detí po ukončení povinnej školskej dochádzky predložiť potvrdenie o návšteve školy

D/ Príjmové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb

Príjem	Žiadateľ	Ďalšie posudzované osoby	
Čistý príjem zo závislej činnosti			
Čistý príjem zo samostatne zárobkovej činnosti			
Dávky nemocenského poistenia			
Dávky dôchodkového poistenia			
Rodičovský príspevok			
Zaopatrovací príspevok			
Peňažný príspevok za opatrovanie			
Príjmy z nájmu, prenájmu			
Iné			
-	O príjmových pomeroch je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti

E/ Majetkové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb
Druh majetku	Žiadateľ	Ďalšie posudzované osoby	
Nehnuteľnosti			
Hnuteľné veci vyššej hodnoty (napr. auto)			
Vklady			
Cenné papiere			
Iné			
Iné			

F/ Bytové pomery žiadateľa
Žiadateľ je:
Vlastníkom rodinného domu ...................................................................................................
Nájomcom rodinného domu....................................................................................................
Vlastníkom bytu .....................................................................................................................
Nájomcom bytu......................................................................................................................
Iné............................................................................................................................................

G/ Osobitné údaje o žiadateľovi a ďalších spoločne posudzovaných osobách 
Konanie o uplatnenie zákonných nárokov začaté a pred podaním žiadosti
Druh konania	Žiadateľ	Ďalšie posudzované osoby	
Poskytnutie peňažného príspevku za opatrovanie			
Poskytnutie dávky nemocenského poistenia			
Poskytnutie dávky dôchodkového poistenia			
Poskytnutie štátnej sociálnej dávky			
Určenie otcovstva			
Určenie výživného 			
Nároky z pracovného pomeru, pracovného vzťahu alebo služobného pomeru vrátane mzdových nákladov			
Dávka v nezamestnanosti			
Iné			

H/ Odôvodnenie žiadosti
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

I/ Súhlas k spracovaniu osobných údajov:
Súhlasím so spracovaním osobných údajov (meno, priezvisko, titul, rodné číslo a adresa,) a ich poskytovaním tretej osobe pre účely rozhodovania a zabezpečovania poskytovania opatrovateľskej služby.
Podpis žiadateľa: ..................................................................................................................
Podpisy spoločne posudzovaných osôb: ..............................................................................
                                                                ..............................................................................
                                                                ..............................................................................
                                                                ..............................................................................
                                                                ..............................................................................
                                                                .............................................................................

J/ Vyhlásenie žiadateľa:
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý  právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.

V................................dňa................................................ ........................................................
                                                                                                    podpis žiadateľa

K/ Stanovisko orgánu miestnej samosprávy:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

V................................dňa................................................ ........................................................
                                                                                                     Pečiatka a podpis